지  원  신  청  서

청소년 개인정보
성 명			성별		□남 □여		생년월일
주 소	( )
연락처(본인)						연락처(보호자)
E□mail
소 속 (학교, 단체명)						학년/반(전공)
활 동 경 력 ※ 소속(학교, 단체명)된 곳에서 활동했던 기간과 주요 내용을 적어주세요(기존 참여 기구 활동 경력 포함)
기 간		소 속		내 용						비고
자 기 소 개 서 ※ 일정한 양식 없이 자유롭게 기술하되, 지원동기, 활동계획, 청소년정책 등을 포함하여 작성해주세요.
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 2023년 제21기 하남시 청소년참여위원회에 지원합니다. 20 년 월 일 신 청 인 (서명) 신청인(보호자) (서명)

2023년도 제21기 하남시 청소년참여위원회 위원 추천서

※ 추천인이 있을 경우 작성해 주세요

청 소 년 개 인 정 보
성 명					생년월일
					성 별
주 소		( )
연 락 처 (H.P 포함)					E□mail
소 속 (학교, 단체명)					학년/반(전공)
학력 및 경력
년 월 일	학 력			년 월 일			경 력
추 천 기 관 정 보
소 속 (학교, 단체명)				연락처		대표전화
						FAX
주 소				홈페이지
추 천 자		직위		성 명

위 청소년을 2023년 제21기 하남시 청소년참여위원회 위원으로 추천합니다.

20  년     월      일

추천기관장：                   직인

하남시장 귀하

개인정보 처리에 관한 동의서

본인은 하남시 청소년참여위원회 위원으로 활동함에 있어서 아래의 내용을 확인하고, 경기도 및 하남시가 다음과 같이 본인의 개인정보를 처리(수집, 이용, 제공)하는 것에 동의합니다.

□ 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	성명, 주민등록번호, 이메일, 휴대전화번호
수집 및 이용목적	보험가입, 청소년참여위원회 활동기록 유지, 청소년 정책에 대한 정보 안내
보유 및 이용기간	30년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집․이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집․이용에 동의하지 않을 경우 향후 여성가족부에서 제공하는 청소년 참여활동 확인서 발급이 제한될 수 있습니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

□ 일반개인정보의 선택적 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	이메일, 휴대전화번호
수집 및 이용목적	보험가입, 청소년참여위원회 활동기록 유지, 청소년 정책에 대한 정보 안내
보유 및 이용기간	30년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집․이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집․이용에 동의하지 않을 경우 향후 여성가족부에서 제공하는 청소년 정책에 대한 정보 안내가 제한될 수 있습니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

□ 고유식별정보 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	주민등록번호
수집 및 이용목적	보험가입, 청소년참여위원회 활동기록 유지
보유 및 이용기간	30년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집․이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집․이용에 동의하지 않을 경우 향후 여성가족부에서 제공하는 청소년 참여활동 확인서 발급이 제한될 수 있습니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

20  .     .     .

성 명：           (서명)

※ 청소년활동진흥법시행령 제33조의 2 (고유식별정보의 처리)

① 여성가족부장관 또는 지방자치단체의 장(해당 권한이 위임․위탁된 경우에는 그 권한을 위임․위탁받은 자를 포함)은 다음 각호의 사무를 수행하기 위하여 불가피한 경우 ｢개인정보 보호법 시행령｣ 제19조제1호 또는 제2호에 따른 주민등록번호가 포함된 자료를 처리할 수 있다.

1. 법 제5조에 따른 청소년활동의 지원에 필요한 청소년 활동내용 등의 기록관리 및 제공 등에 관한 사무

2~9. (생  략)

② 다음 각 호에 해당하는 기관은 다음 각호의 구분에 따른 사무를 수행하기 위하여 불가피한 경우 ｢개인정보 보호법 시행령｣ 제19조제1호 또는 제2호에 따른 주민등록번호가 포함된 자료를 처리할 수 있다.

1. 활동진흥원 : 활동진흥원의 사업에 필요한 청소년 활동내용 등의 기록관리 및 제공 등에 관한 사무

2. 청소년활동진흥법 제7조에 따른 지방청소년활동진흥센터 : 청소년활동진흥법 제7조제2항에 따른 지방청소년활동진흥센터의 사업에 필요한 청소년 활동내용 등의 기록관리 및 제공 등에 관한 사무

3. 청소년활동진흥법 제58조에 따른 청소년교류센터 : 법 제53조 및 제54조에 따른 청소년교류활동의 진흥 및 지원에 관한 사무